2016年吉林省辽源市中心医院消防安全监管不力

泡山屯的话：

这是近几十年来我国医院火灾死亡人数最多的一次。 当时的统计为40人死亡、210人受伤。 在这场火灾中，一名护士迅速关上了护理室的门。 护理单位无一人受伤或受伤，足见预防烟雾的重要性。

以下是此次火灾的相关信息，供医院管理人员参考。

2005年12月15日，吉林省辽源市中心医院发生特大火灾事故，造成40人死亡、210人受伤，2名消防官兵轻伤，直接财产损失822万元。

（一）事故原因

1、事故直接原因是：辽源市中心医院配电室电缆沟短路故障引燃可燃物。

2、事故主要原因：

一是辽源市中心医院委托辽源市龙山区纺织电气安装队在配电室及部分电气设备改造工程中存在施工质量不合格问题，采购、敷设质量不合格的电缆； 警报迟到，耽误了救火时间。 ; 未认真落实消防安全责任制度和消防安全措施的。

二是辽源市龙山区公安消防队对辽源市中心医院消防安全监管不力。

三是辽源市卫生局对中心医院消防安全工作监督检查不充分。 该建筑耐火等级较低，建筑结构复杂，医院内患者、医护人员、访客、陪护人员较多。 相当一部分住院病人病情危重，疏散救援困难，导致火势迅速蔓延，伤亡人数不断增加。

3、经调查，确定这是一起责任事故。

（二）事故责任人的处理

事故13名直接责任人员已移送司法机关处理：

1.王绍文，辽源市卫生局副局长、辽源市中心医院党委委员、院长

2.李明明 辽源市中心医院副院长

3、金成泰，辽源市中心医院退休职工（原副院长）

4.赵永刚 辽源市中心医院综合科科长

5.辽源市中心医院电工班班长张殿坤

6.辽源纺织集团电气安装队队长赵永春

7、孙凤林，辽源市龙山区供电局退休干部

8、辽源市瑞泰电线电缆销售办事处老板杜继锁

9、王二兴，失业者（冒充沉阳新华王电缆有限公司销售人员）

10.宋树刚 沉阳辽蓝电线电缆有限公司经理

11、魏雪英，沉阳神强电线电缆有限公司经理

12.于和杰 河北武强电缆制造有限公司副厂长

13.于宽海 沉阳神强电线电缆有限公司董事长、法定代表人

其余7名事故责任人员将受到相应党纪和政治处分。 在：

1、事故主要责任人为辽源市中心医院保卫科科长刘成宇。 给予行政开除处分、党内严重警告处分。

2、龙山区公安消防局局长张新功对医院消防安全监管不力负有责任。 给予记过处分。

3、辽源市卫生局副局长马兴涛对事故的发生负有主要领导责任。 给予行政降级、党内严重警告处分。

4、辽源市卫生局局长刘英革对事故的发生负有主要领导责任。 给予行政记过和党内严重警告处分。

5、辽源市人民政府副市长金传爱对事故的发生负有重要领导责任。 给予行政记过处分。

火灾发生后，吉林省委书记王云坤、省长王民、省委副书记唐贤强，省委常委、省政法委书记、省公安厅厅长聂文泉等领导省委、省政府、省公安厅、消防支队先后赶赴现场指挥消防救援和事故处理工作。

公安部消防局政委陈家强率消防处处长马恒、实战训练处副处长冷莉等人员连夜驱车赶赴现场指挥事故处理工作。

公安部常务副部长白景福、副部长刘金国也分别作出重要批示，要求立即动员各方力量，对医院、学校、地下商场、托儿所、幼儿园、歌厅等开展消防安全检查、工人宿舍、电影院、剧院等人员密集场所。 大检查后，发现火灾隐患要立即整改，确保消防安全。

国务院有关部门领导也高度重视。

国家安全生产监督管理总局局长李毅中亲自部署事故调查处理工作。

火灾发生第二天，卫生部部长高强、国家安全生产监督管理总局副局长王德学、公安部副部长刘金国赶赴现场，指导救援、善后工作和事故调查。

一、基本情况

辽源市中心医院位于吉林省辽源市龙山区东吉大路86号。

创建于1947年6月，是省立二级综合医院，占地面积6.2万平方米，总建筑面积4.3万平方米。

医院东邻医院住宅小区，南邻明珠花园小区，西邻滨河住宅小区，北邻董吉大路，路北侧与辽源市第一实验中学相邻。

单元建筑布局由北向南由一区、二区、三区、四区四个区域、环廊花园诊所楼和综合楼组成。

1区至3区均为砖木、模压屋顶结构的三层三层建筑。 始建于1962年，建筑面积10323平方米。

一区一层为急诊室和CT室（火灾时有11名医护人员），二层为ICU（重症监护室）和肾脏治疗区（火灾时有4名医护人员）以及火灾发生时 11 名患者）。 三楼为病理科、预防科、康复科；

二区一层为手外科治疗区（火灾时有2名医护人员、11名患者），二楼为妇科治疗区（有3名医护人员、16名患者和新生儿） ，以及火灾发生时的 6 名服务员）。 人），三楼是耳鼻喉科治疗区（火灾时有2名医护人员和17名患者）；

三区一层为普通外科治疗区（火灾时有5名医护人员和26名患者），二层为儿科治疗区和手术室（有11名医护人员和5名患者）火灾时），三楼是神经外科治疗区（火灾时有4名医护人员和24名患者）。

第四区为1987年建成的4层砖混二级建筑，建筑面积3600平方米。

一层为骨科治疗区（火灾时有6名医护人员、25名患者），二层为循环内科治疗区和血液及肿瘤治疗区（火灾时有5名医护人员、28名患者）发生火灾时）。 一楼为神经内科治疗区（起火时有4名医护人员、25名患者），四楼为眼科及介入治疗区（起火时有4名医护人员、19名患者）火）。

环花园诊所大楼建于2002年，为3层天井式建筑，拱形透明屋顶，建筑面积5340平方米。 它自北向南垂直贯穿第一区和第三区。

综合楼为二级建筑，砖混结构9层。 始建于2001年，建筑面积6800平方米。

1区、2区、3区、4区的建筑由一条“走廊”连接（“走廊”总建筑面积846平方米，1区之间的“走廊”三层）到3是“段落”）。 “字”字框架结构，第三、第四区之间的“连廊”第三层为钢混结构）通过连接。

医院共有职工735人，床位686张。

火灾当天，登记了235名患者，当天值班的医护人员有79名，还有大约100名护送人员和访客。

单位拥有室内消防栓89个，还有深水井、地下储水罐等消防设施。 三、四区之间的“走廊”二、三层均安装防火卷帘。 二层“走廊”连接处设置喷淋水幕。

火灾发生前，电路发生故障，导致供电中断，导致单位内消防设施无法正常启动。

单元北侧东吉大路5米处设有地下消防栓。 单位南侧45米处有辽源市净水厂一座。 距离单位有700米、1400米两个储量为5000立方米的水池。 消防水吊1台（接400毫米地下环形供水管道，出水直径200毫米，流量48升/秒）。

火灾发生时的天气状况为：晴，西南风2-3级，风速3米每秒，最高气温-7.4摄氏度，最低气温-18摄氏度。

二、火灾历史及扑救情况

12月15日16时10分左右，辽源市中心医院突然停电。 16时30分左右，医院值班电工手动启动备用电源后，配电箱发出“砰……砰……”的响声，随后发现浓烟滚滚。 当大火自行扑灭后，医院副院长李明明于16时57分拨打了火警电话。

12月15日16时57分，辽源市公安消防支队119调度指挥中心接到辽源市中心医院发生火灾报警，立即出动市区龙山、特勤、西安、电厂公安消防中队和执勤的支队机构。 共有18辆消防车（其中13辆水箱消防车、2辆高架消防车、1辆装备消防车、1辆救援消防车、1辆通讯指挥消防车）和82名指战员赶赴现场。 来自支队指挥官的报告。

赶赴现场途中，支队指挥员命令指挥中心立即出动东辽、东丰两县公安消防中队共7辆消防车（其中高架消防车2辆、水箱消防车5辆）、指挥员35名和作战人员，市矿务局专职消防大队带着水箱消防车和6名官兵赶赴现场增援。 同时，他们向市公安局、市政府和省消防队汇报，要求政府立即启动《辽源市重大火灾灾害应急救援处置预案》，动员公安、医疗救援、武警和警备部队赶赴现场参与救援。

（部分内容，略）

灭火过程中，消防官兵共解救疏散遇险人员179人（其中165人幸存，14人送往医院救治后死亡），并保护了医院综合楼和手术室、C型臂X射线机设备室、透析室、CT、MRI治疗室总计花费5000多元进口医疗设备，确保安全，最大限度减少人员伤亡和财产损失。

3、火灾损失

此次火灾造成40人死亡、210人受伤，过火建筑面积5714平方米，造成直接财产损失821.9万元。

4、火灾原因

(1)火灾地点的识别

经现场检查调查，确定起火地点位于医院门诊楼东侧二楼配电室。

认定依据如下：

（轻微地）

(2)着火点的识别

经现场检查调查，确定起火点位于配电室南侧电缆沟内，距西墙200厘米，距南墙55厘米。

认定依据如下：

（轻微地）

（三）火灾原因的判定

1、火灾现场呈现明火特征。

窗户玻璃或墙壁上没有留下浓烟痕迹。 窗玻璃炸裂，木质装饰材料被烧焦成大片裂缝。

上述痕迹特征表明，排除微弱火源、冒烟等阴燃火灾因素，火灾发生、发展、蔓延速度较快。

2. 室内未发现有自燃物质，排除自燃引起火灾的可能。

3、起火点位于电缆沟内。 电缆沟内没有纵火痕迹，也没有液体流动的痕迹。 火灾发生前，张殿坤、施桂成、严玉龙在与配电室相连的值班电工休息室内。 排除人为纵火的可能。

4、经调查询问，发现16时10分左右，全院停电。 电工张殿坤恢复供电。

火灾发生前，总务科长赵永刚、电工张殿坤、施桂成和园丁严玉龙听到电缆沟内传来“砰砰”的声音。

火灾后现场检查发现，为配电室供电的备用变压器A相熔断器熔断，表明配电线路出现故障。

故障主要原因是起火点安装了电缆铠装端子。 多根电缆重叠、交叉、扭曲、挤压，导致电缆芯线与铠装（地）、芯线之间的绝缘性降低。

5、经检查配电室主、受电配电柜、负载配电柜、电容器柜、开关柜等，均未发现短路、过载、接触不良等过热现象。

检查配电室至手术室及CT机的线路及电器均未发现异常。

6、经现场检查，在电缆沟内发现多处短路痕迹。 位置为1、2、3、4、5号，其中2号主动力铠装端子（电缆接地卡）处形成的熔痕表面发暗，有冒烟、向外喷溅的痕迹，初始火灾的特征。 这个位置与火灾的起源一致。

7、从电缆沟中抽出的电缆熔痕和熔珠经公安部消防局电气火灾原因技术鉴定中心鉴定。 确定从2号位置#)提取的电缆熔痕(编号2-1#)和熔珠(编号2-2)分别是初级短路熔痕和短路熔珠。

综合上述事实，以及目击者和物证，确定火灾是由于配电室电缆沟内2号电缆短路引起的。

5、消防监督

2001年6月18日，针对吉林省辽源市中心医院旧楼东侧疏散通道、安全出口被堵塞的事实，下达了《责令限期改正通知书》并于6月28日出具《审查意见书》，复审通过。

2003年9月23日，因应急照明、疏散标志不足，对该公司下达了《责令限期改正通知书》。 10月15日出具《审查意见》，公司通过审查。

2004年3月16日，“消防安全百日提升”期间，龙山区消防局发现应急照明、疏散标志不足，灭火器材种类不一致，新建大楼疏散通道等问题新楼、门诊楼火灾自动报警器、自动喷水灭火系统故障等5处火灾隐患，被下达5份《责令限期改正通知书》 ，并于4月10日进行了复检，全部复检合格。

2005年5月19日，监督检查时填写了《消防监督检查记录》。

10月21日，该公司对其应急照明不符合要求，下达了《责令限期改正通知书》。

六、主要课程

（1）如果报警晚了，就失去了救援、疏散人员和控制火势的最佳时机。

当晚16时10分，医院突然停电。 16时30分，值班电工手动启动备用电源后，配电箱起火。

自救失败后，李明明副院长于16时57分报警，延误了20多分钟，失去了初期​​扑灭火灾、救援和疏散人员的最佳时机。

（2）中心发生火灾时，“烟囱”和“风洞”效应强烈，导致火势迅速发展和蔓延。

火灾从大楼中央中层的“走廊”中间开始。

火灾发生后，火势迅速沿着“走廊”、楼梯、各种垂直管井、洞口和钝顶向东西、南北方向立体蔓延，导致各地建筑物迅速起火。很短的一段时间。

（三）患者、医护人员、陪护人员、访客较多，疏散救援困难。

医院内人员密集。 火灾发生后，患者、护理人员和访客不熟悉内部疏散通道。 一些重症患者、瘫痪患者、手术后或重症患者无法自行撤离，只能等待医疗救援人员前来救援。

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